“季度清算后，直接的感受就是清算壓力小了，醫(yī)保基金清算周期縮短了，資金回籠加快了，運行壓力驟減了，”江蘇省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院黨委書記陳濤感慨道。

江蘇省宿遷市自2024年7月探索醫(yī)?；鸺径惹逅銠C制以來，醫(yī)保基金清算效率大幅提升，醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力減輕，醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效明顯提高。

規(guī)范流程，讓季度清算在陽光下運行

為解決醫(yī)保基金年度清算周期長、醫(yī)療機構(gòu)資金壓力大的問題，宿遷市醫(yī)保局建立季度清算機制，逐一明確季度預(yù)算額度確定、清算點值計算、清算數(shù)額確認(rèn)等核心環(huán)節(jié)。

“季度清算就像把‘年終大考’變成‘單元測驗’，推動醫(yī)院從‘事后補救’轉(zhuǎn)向‘事中控制’”，宿遷市醫(yī)保局局長王冬梅打了個形象的比方。

通過規(guī)范流程，宿遷市促進(jìn)了季度清算工作制度化、流程公開化、規(guī)則透明化。所有定點醫(yī)療機構(gòu)在統(tǒng)一規(guī)則下一視同仁，確保了清算工作的公平公正。

技術(shù)賦能，打通效率提升快車道

宿遷市充分發(fā)掘醫(yī)保信息平臺潛力，為季度清算提供技術(shù)支撐。依托醫(yī)保信息平臺，集成特例單議評審子系統(tǒng)，將定點機構(gòu)病例評審時間上從年度調(diào)整為月度，方式上從線下轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上，大大提升了清算效率。

“特例單議線下評審程序繁、成本高，我們一直在探索將評審移至線上”，宿遷市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人王波表示，“目前該模塊已嵌入醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息平臺，實現(xiàn)所有病例的線上評審，清算效率提升”。

協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建閉環(huán)管理新機制

宿遷市醫(yī)保部門暢通與定點機構(gòu)的反饋和溝通渠道，定期對總額預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測，按月形成分析報告，定期與醫(yī)療機構(gòu)座談提醒，按季發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)，構(gòu)建起“分析-監(jiān)測-預(yù)警-調(diào)度”的閉環(huán)管理機制，推動了定點機構(gòu)從“被動應(yīng)付”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變。

“季度清算穩(wěn)定了我們的管理預(yù)期，減少了盲目擴(kuò)張沖動，通過加強過程管理，促進(jìn)我們及時調(diào)整完善內(nèi)部管理措施，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。經(jīng)過一年的整改，醫(yī)保償付率從2023年的78.8%提升到2025年的99.9%”，泗陽縣中醫(yī)院院長宗良邢如是說。

成效好，多方共贏格局形成

季度清算改革下，宿遷市醫(yī)?；疬\行質(zhì)效改善明顯。2023年至2025年1-9月，宿遷居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出項目發(fā)生額增幅從6.22%降至-10.43%，而居民本地住院償付率從2024年上半年的72%穩(wěn)步上升至2025年三季度的91.02%。

改革還帶動了醫(yī)療服務(wù)升級。2023年至2024年，全市三四級手術(shù)占比從9.33%提高到10.27%，居民本地住院藥占比從30.66%降至26.99%，2025年1-9月份又降至24.32%。

從“年終算總賬”到“季度常清分”，宿遷的創(chuàng)新實踐驗證了醫(yī)保基金管理改革的可行路徑。“單元測驗”式的季度清算，既是對醫(yī)?；鸸芾淼木?xì)化探索，也是深化醫(yī)改的有效實踐。

它不僅提高了資金使用效率，更通過建立透明機制，讓醫(yī)療機構(gòu)在公平的規(guī)則下良性競爭，讓參保群眾享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。